Abtretungserklärung

Eine Abtretungserklärung dient der Vereinfachung der Abrechnung mit der Versicherung, indem Anspruchsteller (Sie) ihre Ansprüche an Dritte (also uns) abtreten. Durch eine Abtretungserklärung entfällt die Notwendigkeit, in Vorkasse zu gehen, was Ihnen finanzielle Sorgen und Überraschungen erspart.

Sie müssen 18 Jahre oder älter sein, um dieses Formular auszufüllen.

Tierhalter

Vor- und Nachname

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Ort

E-Mail

Versicherung

Name der Versicherung

Versicherungsschein-Nr.:

Name des Tieres

Einwilligungserklärung:

Mit Ihrer Unterschrift willigen Sie ein, dass die Kleintierpraxis Cremlingen im zur Abwicklung der tierärztlichen Behandlung sowie zum Ausgleich der Behandlungskosten erforderlichen Umfang – jeweils im Rahmen der gesetzlichen Datenschutzbestimmungen – Informationen über Deckung und Bestehen des Versicherungsschutzes des oben genannten Versicherungsvertrages und Schadenfall bei der von Ihnen genannten Versicherung einholt.

Ich bestätige, dass zum Zeitpunkt meiner Einwilligung ein gültiger Versicherungsschutz besteht und habe die Hinweise zur Abtretungserklärung zur Direktabrechnung mit Tierkrankenversicherungen zu Kenntnis genommen.

Im Falle des Nichtbestehens des Versicherungsschutzes haftet der Auftraggeber persönlich in vollem Umfang für die entstandenen Kosten. Beträge, die nicht von der Versicherung ausgeglichen werden, werden dem Auftraggeber in Rechnung gestellt.

Bitte hier unterschreiben: